Questionnaire de pré-inscription Respiration Holotropique

Votre nom

Votre prénom

Votre âge

Votre adresse de messagerie

Votre téléphone

Personne de contact en cas de besoin:

Vous avez déjà pratiqué la Respiration Holotropique:
ouinon

Si vous avez répondu oui, était-ce avec nous ?:
ouinon

Avez-vous déjà faite des expériences en état de conscience modifiée, hypnose, transe, plantes ?:
ouinon

Le cas échéant, merci de préciser quand vous avez pratiqué pour la dernière fois

Merci de nous donner quelques informations sur votre situation actuelle, l'atmosphère du moment, et le cas échéant ce qui s'est passé depuis votre dernière Respiration holotropique, ainsi que l'intention qui vous amène.

Afin d'éviter une contre-indication éventuelle, merci de préciser si vous êtes concerné par l'une des mentions qui suivent:
problème cardiaquehypertensionépilepsietumeur au cerveauglaucomedécollement de la rétinegrossessepathologie pulmonaireintervention-s chirurgicale-s récente-spathologie psychiatriquenéant

Si vous avez un traitement médicamenteux en cours, merci de le préciser:

Si vous suivez une thérapie, merci de donner quelques précisions:

Si vous pensez consommer de l'alcool, du tabac ou une autre substance d'une manière addictive, merci de le préciser:

Informations ou même souvenirs sur votre naissance, ses circonstances, et l’environnement familial à cette époque.:

Moments marquants de votre prime enfance, de votre enfance, de votre adolescence, de votre vie adulte.

Toutes ces informations restent parfaitement confidentielles, merci.

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